Мои предположения были следующими: снизилась сила мышц нижних конечностей, выносливость, растяжимость и ухудшилось чувство равновесия. Тогда было принято решение: несмотря на то что мы тренировались в зале 3 раза в неделю, добавить ежедневные занятия дома утром и вечером.

В этих тонизирующих тренировках акцент был сделан на активизацию мышц, важных для ходьбы: мышцы передней и задней поверхности бедра, внешние и внутренние мышцы голени.

Также добавили упражнения, которые Ангелина могла делать сама, – на растяжку мышцы задней поверхности бедра, голени и внутренней поверхности бедра. В дополнение к упражнениям сфокусировали внимание и на контексте – была добавлена ходьба во время прогулок с мамой, также езда на самокате с чередованием опорной ноги, на велосипеде.

Еще один пример из нашей жизни. В 4 года мы освоили подъем по лестнице, но в возрасте 5 лет Ангелине была сделана инъекция ботулотоксина, и она перестала подниматься сама. Это снижение активности из-за спада мышечной силы ног являлось побочным эффектом инъекции, и я был готов к этому. Мы активно тренировали мышцы нижних конечностей, то есть наш пациент был подготовлен к спаду, и на протяжении этого времени она все равно продолжала заниматься. Не форсируя события, мы продолжали практиковаться в подъеме по лестнице и постепенно восстанавливали забытые навыки.

В приведенных выше примерах мы можем видеть ограничения, которые служат препятствием для полноценной функциональности пациента. Важно правильно оценить и понять, что именно ограничивает того или иного пациента, подобрать меры вмешательства, которые будут наиболее целесообразными для него, внедрить их и проследить за динамикой.

Как в примере с Ангелиной: сначала мы занимались укреплением мышц бедра с помощью различных упражнений на повышение мышечной силы, затем добавили упражнения на освоение переходов из положения сидя в положение стоя в различных вариациях. Использовались различные режимы мышечной работы: уступающий, удерживающий и преодолевающий.

Регулярно проводили тренировки в тонизирующем режиме и несколько раз в неделю в развивающем. У каждой тренировки были свои задачи: развитие физических качеств, повышение мышечной силы, выносливости и способности к удержанию равновесия.

Поскольку мы говорим о людях с ограниченными возможностями, то важно придерживаться стандартов, принятых Всемирной организацией здравоохранения, и учитывать концепции МКБ и МКФ. МКФ – это Международная классификация функционирования, позволяющая более детально оценить состояние пациента, учитывая факторы окружающей его среды. МКБ – это международная классификация болезней, которая позволяет специалистам из разных стран разговаривать на одном языке. Таким образом, информация достоверно собирается, надежно хранится и при необходимости распространяется.

Приведу пример использования Международной классификации функционирования.

ПАЦИЕНТ КИРА, 3 ГОДА

«Была гидроцефалия. Семь операций перенесла малышка из-за дисфункции установленного шунта», – рассказывает мама Киры.

Первый функциональный уровень диагностировал ортопед из Морозовской больницы.

Нарушения: ДЦП, правосторонний гемипарез, дисбаланс мышечного тонуса. Патологическая установка правой стопы, эквинус.

Активность: ограничение способности ходить на средние дистанции, быстро устает. В самообслуживании трудностей не испытывает.

Участие: большую часть времени проводит с мамой, иногда играет со старшим братом, также планируется детский сад.

С детьми на площадке с удовольствием идет на контакт, но уже начинает понимать свои ограничения и обижается из-за этого, дети убегают от нее.

Среда: родители были недостаточно информированы о необходимости контроля над тем, чтобы Кира не сидела в позе W, также родители не имели набора упражнений, которые необходимо выполнять дома ежедневно.

Личность: Кира очень активна, любит тренироваться, хочет научиться красиво ходить, быстро бегать.

Глава 3.

Как развиваются двигательные навыки у детей

В норме навыки развиваются поэтапно, но в условиях неврологических нарушений могут быть отставания, некоторые этапы могут вовсе отсутствовать.

С помощью правильно подобранных программ вмешательства мы влияем на развитие двигательных способностей детей. И задача этого вмешательства состоит в том, чтобы двигательные способности были гармоничными и освоены вовремя.

Поэтому важно знать некоторые закономерности развития ребенка. Есть много навыков, которые осваиваются абсолютно всеми людьми на земле, независимо от культуры или расы. Все мы учимся переворачиваться, ползать по-пластунски и на четвереньках, садиться, ходить, бегать, прыгать на двух и на одной ноге. Также у всех развиваются абсолютно одинаковые навыки мелкой моторики, необходимые для манипуляции с предметами. Поэтому есть международные стандарты, которые позволяют ориентироваться на нормы развития двигательных навыков.

Освоение важных двигательных навыков в определенном возрастном диапазоне

Пытается поднимать голову, лежа на животе: возраст освоения – 1 мес.

Приподнимает голову, лежа на животе, удерживает ее 10–20 сек.: возраст освоения – 1,5 мес.

В положении на животе удерживает голову, при этом руки под грудью согнуты в локтевых суставах, активно двигает ногами. Удерживает голову в вертикальном положении (кратковременно): возраст освоения – 2 мес.

Лежа может опираться на предплечья (несколько минут): возраст освоения – 2,5 мес.

Чаще поднимает руки выше горизонтального уровня: возраст освоения – 3 мес.

Появляется опора на ноги: возраст освоения – 4 мес.

Активно поднимает голову из положения на спине. Переворачивается на бок: возраст освоения – 4,5 мес.

Сидит с поддержкой, устойчиво держа голову: возраст освоения – 5 мес.

Прочная опора на ноги при стоянии с поддержкой: возраст освоения – 5,5 мес.

Сидит самостоятельно (если посадить): возраст освоения – 6 мес.

Переворачивается со спины на живот: возраст освоения – 6,5 мес.

Переворачивается с живота на спину. Синхронное ползание по-пластунски: возраст освоения – 7 мес.

Самостоятельно садится из положения лежа, через бочок: возраст освоения – 7,5 мес.

Стоит на четвереньках. Садится самостоятельно из любых положений и сидит уверенно: возраст освоения – 8 мес.

Передвигается на четвереньках самостоятельно: возраст освоения – 9 мес.

Стоит у опоры, встает самостоятельно: возраст освоения – 10 мес.

Стоит самостоятельно: возраст освоения – 11 мес.

Ходит с поддержкой: возраст освоения – 11,5 мес.

Ходит самостоятельно: возраст освоения – 12 мес.

Ходит длительно, поворачивается: возраст освоения – 1 год 3 мес.

Перешагивает через препятствия: возраст освоения – 1 год 6 мес.

Пытается бегать: возраст освоения – 1 год 10 мес.

Ходит по лестнице приставными шагами, держась за перила: возраст освоения – 1 год 11 мес.

Бегает. Самостоятельно приседает и встает. Наклоняется и поднимает предметы с пола: возраст освоения – 2 года

Поднимается, спускается по лестнице, чередуя ноги. Умеет ездить на трехколесном велосипеде: возраст освоения – 2 года 6 мес.

Прыгает на двух ногах: возраст освоения – 3 года

Умеет делать кувырок вперед. Прыгает на одной ноге: возраст освоения – 4 года

Выполняет одновременно два вида движений: возраст освоения – 5 лет

Остальные двигательные навыки могут различаться в соответствии с традициями той или иной страны, ее климатическими условиями – так, например, в разных странах разучивают традиционные народные танцы или умения, которые предусмотрены традициями или необходимы для существования на этой территории.

Развитие нервной системы по мере взросления ребенка начинается с контроля движения частей тела, которые расположены ближе всего к голове, и затем продолжается в направлении «сверху вниз».

Так, ребенок сначала начинает удерживать голову, потом приподнимать грудной отдел, затем активно управлять ногами и руками. Сначала эти движения хаотичные, несимметричные, но постепенно ребенок осваивает вертикальное положение и учится противодействовать притяжению Земли, привыкает контролировать положение туловища и овладевает навыком точных движений руками и ногами.

Двигательное развитие ребенка совершенствуется, этап неконтролируемой симметрии проходит, появляется контроль на средней линии тела, поза становится симметричной. При нормальном развитии малыш учится изолированно использовать обе стороны тела. Постепенно уменьшается площадь опоры: например, на начальном этапе развития малыш находится в положении лежа, полностью соприкасаясь передней или задней поверхностью с опорой, но со временем точки соприкосновения уменьшаются.

Учитывая это, необходимо создавать такие условия для занятий, в результате которых ребенок, отстающий в развитии двигательных навыков, сможет получать благоприятное воздействие. Так, например, если его усадить и уверенно зафиксировать, не подвергая страху падения, можно заниматься развитием двигательной задачи.

Кроме того, важно разбираться в психологии задачи, а именно уметь предсказать реакцию ребенка на тот или иной стимул и определить его природу. Все поведенческие проявления и психические явления – это реакции организма на стимулы внешней среды. Важно проанализировать их связь и ответную реакцию. Ответные реакции могут быть наследственными, такими как рефлексы, и приобретенными – привычки, мышление, речь и социальное