Отличительная черта худых людей с неалкогольной жировой болезнью печени – относительно выпирающий живот и недостаток мышечной массы. При относительно высоком содержании висцерального жира или низкой (относительно веса тела) мышечной массе сначала появляется инсулинорезистентность, способная привести к стеатозу печени.

На это стоит обратить внимание, поскольку из-за низкого потребления белков и чрезмерного потребления углеводов в сравнении с физической активностью может развиться «худая» неалкогольная жировая болезнь печени.

«Зависимость от стула», предполагающая сидение на протяжении долгого времени, также считается одним из главных факторов, вызывающих инсулинорезистентность мышц. Сидячая работа более семи часов в день высоко коррелирует со стеатозом печени и при регулярных занятиях спортом[46]. Даже при одинаковом весе у людей со стеатозом, по сравнению с теми, у кого его нет, наблюдается более высокий уровень инсулина и нейтральных жиров, что говорит о наличии инсулинорезистентности.

Кроме этого, у худых пациентов со стеатозом точно так же, как и у лиц с ожирением, концентрация свободных жирных кислот в крови бывает более высокой. Свободные жирные кислоты из крови поступают в печень, синтезируясь в триглицериды, и если скорость их образования выше скорости использования в качестве источника энергии или того, как они выводятся наружу из печени, они накапливаются в печени в виде жира.

Если сравнить группы худых и полных людей со стеатозом печени, то в группе худых больше мужчин, и с возрастом их становится все больше. И хотя, по сравнению с группой полных людей, у них реже встречаются сахарный диабет, высокое артериальное давление, избыток тиглицеридов, абдоминальное ожирение и нарушения функций печени, в группе худых наблюдается более высокая смертность от фиброза печени и сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 14) [47].

Рисунок 14

Иногда на консультациях по результатам обследования пациенты спрашивают: «Почему у меня такой высокий уровень холестерина, если я даже не набираю вес?» На самом деле, в таких случаях есть большая вероятность того, что у этих людей неалкогольная жировая болезнь печени. В последние годы число таких людей постепенно растет, поэтому можно сделать вывод, что нормальный вес необязательно означает, что здоровье тела тоже в норме.

Новая трактовка стеатоза звучит так: «жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями». Неалкогольную жировую болезнь печени можно определить только после исключения ряда факторов, например повышенного потребления алкоголя и других причин. Однако из-за того, что стандарт количества алкоголя, допустимого для сохранения здоровья печени, был изменчив, поставить точный диагноз для лечения и исследований оказалось непросто, поэтому специалисты пришли к соглашению и решили заменить описание «неалкогольная» на «связанная с метаболическими нарушениями». При этом неалкогольная жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями, определялась при проявлении жировых отложений в печени по показателям биопсии, фибросканирования, анализам крови на биомаркеры и т. п. в сочетании с более чем одним из трех отклонений: 1) лишний вес или ожирение; 2) сахарный диабет второго типа; 3) нарушение обмена веществ[48]. Нарушение обмена веществ определялось как наличие, по крайней мере, двух факторов риска, связанных с метаболическими отклонениями, указанными ниже.

Конечно, из-за того, что этот стандарт предложили только некоторые ученые-медики, в нем есть много моментов, требующих дополнений в будущем. Однако так же, как в кардиологии были представлены критерии диагностирования метаболического синдрома, в гастроэнтерологии были отдельно представлены критерии диагностирования неалкогольной жировой болезни печени, связанной с метаболическими нарушениями, которые существенно не отличаются от клинических стандартов диагностирования инсулинорезистентности. В дальнейшем, я думаю, следует разделить критерии диагностирования ожирения на «нормальный вес» и «метаболически нездоровый вес».

• Обхват талии у мужчин – ≥ 90 см, у женщин – ≥ 80 см.

• Артериальное давление – ≥ 130/85 мм рт. ст. или прием лекарств от артериального давления.

• Триглицериды – ≥ 2,7 ммоль/л.

• ЛПВП-холестерин у мужчин – ≥ 1 ммоль/л.

• Предиабет: уровень сахара в крови натощак – 5,5–6,9 ммоль/л или гликированного гемоглобина (HbA1c) – 5,7–6,4 %.

• Индекс инсулинорезистентности (HOMA) – ≥ 2,5.

• Хроническое воспаление (С-реактивный белок) – ≥ 2 мг/л.

Как алкоголь разрушает печень?

Неалкогольная жировая болезнь печени в последнее время стала очень актуальной проблемой, но многие знают, что алкоголь также способствует развитию жировой болезни печени. Стеатоз печени, вызванный алкоголем, настолько распространен, что мужчины средних лет, наслаждающиеся алкоголем, не воспринимают его всерьез, однако к нему ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно.

Алкоголь – это высококалорийный продукт, дающий энергию, равную семи калориям на один грамм. Когда он попадает в организм, то в результате обмена веществ в печени происходит синтез жирных кислот. Кроме того, он препятствует сжиганию жиров и облегчает их накапливание. Именно по этой причине при постоянном употреблении алкоголя возникает алкогольная жировая болезнь печени. К тому же алкоголь стимулирует аппетит и вызывает переедание, что становится еще одной причиной набора веса. Если принимать пищу вместе с алкоголем, то количество съеденного увеличивается по сравнению с тем, что мы съели бы без него.

При продолжительном употреблении алкоголя, даже если вес или индекс массы тела практически не меняется или увеличивается незаметно, увеличивается обхват талии. Это означает, что жир перемещается в брюшную полость. Абдоминальное ожирение и особенно висцеральное ожирение вызывает инсулинорезистентность и повышает риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Как правило, жировая ткань, синтезировав излишнюю энергию в жиры, накапливает их, и если желудок долго пуст или появляется воспаление, жиры расщепляются, и свободные жирные кислоты выпускаются в кровь. Однако при продолжительном употреблении алкоголя липолиз в подкожно-жировой клетчатке ускоряется, и концентрация свободных жирных кислот в крови повышается. Причина этого может быть в том, что алкоголь препятствует способности инсулина сдерживать липолиз, поэтому у людей с хроническим алкоголизмом уменьшение подкожной жировой ткани связано с ростом накопления жира в печени.

Если обобщить все сказанное выше, то хронический алкоголизм понижает способности инсулина и приводит к нарушениям регуляции сахара. Из клеток печени и жировой ткани выделяется вещество, вызывающее воспалительную реакцию, приводя к алкогольному стеатогепатиту.

Если человек, употребляющий алкоголь, заболеет ожирением, у него быстро разовьется цирроз печени. Исследователи из университета Глазго в Великобритании проанализировали влияние алкоголя и ожирения на цирроз печени и выяснили, что увеличение веса влияет на развитие цирроза меньше, чем чрезмерное употребление алкоголя. Однако в группе участников с увеличивавшимся весом, которые употребляли алкоголь в чрезмерном количестве, по сравнению с группой участников с нормальным весом, не