Когда люди с ожирением, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом употребляют алкоголь, алкогольные заболевания печени намного быстрее приводят к циррозу, чем у людей с нормальным весом, так как алкоголь увеличивает инсулинорезистентность.

Различные виды заболеваний печени, вызванные употреблением алкоголя, называют алкогольными заболеваниями печени. Самая легкая форма – алкогольный стеатоз печени, который возникает в 90 % случаев, если регулярно употреблять более 60 г алкоголя в день. Если болезнь прогрессирует, развиваются алкогольный стеатогепатит и алкогольный цирроз, способные привести к раку печени.

Согласно итогам метаисследования, в котором наблюдали связь между употреблением алкоголя и метаболическим синдромом, при потреблении менее 40 г алкоголя в день мужчинами и менее 20 г женщинами риск развития метаболического синдрома снижается, однако если употреблять алкоголь больше этого количества, риск значительно повышается[50]. Даже небольшое количество алкоголя может вызвать метаболические заболевания.

Хотя исследований об алкогольных заболеваниях печени и инсулинорезистентности немного, связь между инсулинорезистентностью и алкогольными заболеваниями печени можно обнаружить, если рассмотреть метаболические особенности пациентов с алкогольными заболеваниями печени. Как правило, у лиц с алкогольными заболеваниями печени высокий уровень инсулина натощак, и уровень глюкозы в крови, согласно глюкозотолерантному тесту, тоже выше нормы. Функции бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, также снижаются. При длительном употреблении алкоголя активность инсулиновых рецепторов уменьшается, их функции снижаются.

Алкоголь препятствует секреции лептина и адипонектина, улучшающих чувствительность к инсулину. С другой стороны, он стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа). У пациентов с алкогольными заболеваниями печени повышен уровень эндотоксинов (липополисахарида, ЛПС) в крови. Из-за «дырявого кишечника» через клетки кишечника в кровь «протекают» эндотоксины. Эндотоксин – основной компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка, который вызывает воспаление в организме и усиливает инсулинорезистентность. Длительное употребление алкоголя приводит к нарушениям микрофлоры кишечника и обмена сахаров и жиров.

Стоит обратить внимание на то, что неалкогольную жировую болезнь печени диагностируют только при исключении определенного превышения количества употребляемого алкоголя, но на самом деле в больницах много пациентов со стеатозом печени или метаболическим синдромом, сопровождаемым как чрезмерным употреблением алкоголя, так и углеводов. Среди злоупотребляющих алкоголем людей только у 10–35 % развивается алкогольный стеатогепатит, а среди них только у 8–20 % развивается алкогольный цирроз печени. Иначе говоря, употребление большого количества алкоголя не всегда приводит к стеатогепатиту или циррозу печени.

По результатам исследования пациентов, госпитализированных в клинику, специализирующуюся на алкогольных заболеваниях печени, среди имевших избыточный вес в течение минимум десяти лет, лиц с подтвержденным диагнозом цирроза печени по результатам биопсии оказалось намного больше, чем среди имевших нормальный вес и получивших такой же диагноз: 60 и 35 % соответственно. То есть если при алкогольном заболевании печени у человека имеется избыточный вес, вероятность того, что заболевание прогрессирует в цирроз печени, намного выше[51].

Ключ к лечению такого заболевания кроется в ограничении потребления алкоголя и фруктозы.

Алкоголь и фруктоза имеют много общего (см. табл. 1, 2). Прежде всего, в отличие от глюкозы, фруктоза поступает в печень и участвует в метаболизме. Если глюкоза – это углевод, используемый в качестве топлива, то фруктоза – это запасной углевод, который подавляет сжигание жирных кислот в печени и заставляет их накапливаться в виде триглицеридов. То же самое касается повышения уровня мочевой кислоты во время метаболического процесса.

Таблица 1. Общие черты безалкогольных газированных напитков и пива[52]

Таблица 2. Проблемы, возникающие при длительном воздействии фруктозы и алкоголя[52]

При употреблении алкоголя печень превращает его в ацетальдегиды, вызывающие окислительный стресс (АФК, ROS), который повреждает белки в печени (при этом глутатион и витамин C уменьшают ущерб). Ацетальдегиды метаболизируются через уксусную кислоту в ацетил-КоА, что приводит к синтезу жирных кислот. Этот процесс еще больше усиливается при потреблении большого количества алкоголя или при одновременном поступлении в организм алкоголя и глюкозы, например при употреблении пива.

Кроме того, ацетальдегид стимулирует задействованный в синтезе жирных кислот фермент SREBP-1c и подавляет сжигание жирных кислот в митохондриях. Поэтому синтез жирных кислот в печени увеличивается, а так как сжигание жирных кислот подавляется, в печени накапливаются жиры. Жиры, накопленные в печени, сжигаются в ЛПОНП и выводятся в кровь. Выработка ЛПОНП также повышается под воздействием алкоголя, что приводит к быстрому увеличению атерогенных жиров в крови.

Одновременный удар по организму фруктозы и алкоголя напрямую приводит к метаболическим нарушениям. Характерными заболеваниями в этом случае являются инсулинорезистентность, метаболический синдром, стеатоз, сахарный диабет, высокое артериальное давление, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные болезни, синдром поликистозных яичников, деменция и различные виды рака. До сих пор считалось, что главный виновник этих заболеваний – ожирение, однако это не так: 20 % людей с ожирением не имеют метаболических нарушений, при этом у 40 % людей с нормальным весом есть подозрение на метаболические нарушения[56].

Показатели связанной с метаболическими нарушениями жировой болезни печени – фермент гамма-ГТ

Фермент гамма-ГТ (гамма-глутамилтрансфераза) может быть полезен как один из способов проверки функции печени при диагностике связанных с метаболическими нарушениями жировых болезней печени.

Гамма-ГТ задействован в обмене глутатиона. Когда в печени накапливаются жиры, возникает окислительный стресс и глутатион потребляется чрезмерно. Чтобы его возместить, выработка гамма-ГТ увеличивается. Кроме того, хроническое воспаление печени, вызванное стеатозом печени, также влияет на повышение уровня гамма-ГТ. Согласно итогам одного метаисследования, гамма-ГТ тесно связан с метаболическим синдромом независимо от потребления алкоголя[53].

Итак, насколько же эффективно определение уровня гамма-ГТ в выявлении жировой болезни печени, связанной с метаболическими нарушениями? В Корее наблюдали за 6676 здоровыми взрослыми 40 лет и старше, не имеющими метаболического синдрома, в течение 12 лет. Обнаружилось, что у людей с высоким уровнем гамма-ГТ, по сравнению с имеющими низкий уровень гамма-ГТ, вероятность заболевания метаболическим синдромом оказалась в два-три раза выше. Когда в этом исследовании участники были разделены на четыре квантиля[25], в группе с самым высоким риском показатель гамма-ГТ для мужчин составлял более 48 МЕ/л, для женщин – выше 17 МЕ/л[54]. Однако гамма-ГТ обычно имеет широкий диапазон нормы. В проведении таких анализов есть различия, но, как правило, для мужчин норма составляет менее 65 МЕ/л, а для женщин – менее 40 МЕ/л. Поэтому при подозрении на метаболически нездоровый вес, даже если уровень гамма-ГТ в пределах нормы, лучше быстрее распознать нарушения и снизить вес.

Жировую болезнь печени, связанную