разницы по распространенности диабета между этими двумя странами нет. В чем причина такой ситуации? Почему при использовании более высоких критериев для диагностирования ожирения и значительно большей численности населения с ожирением в США по сравнению с Кореей существенной разницы в уровне распространенности диабета нет?
То же самое касается и дислипидемии. Если вы обратитесь за помощью в медицинское учреждение из-за высокого уровня холестерина, врач или диетолог посоветует вам сократить потребление насыщенных жиров. Однако у американцев, которые едят гораздо больше мяса, чем корейцы, нет очень высокого уровня общего холестерина. В США только у 12 %[10] взрослого населения уровень общего холестерина превышает норму, в то время как в Южной Корее этот показатель составляет 24 %[11], то есть вдвое больше.
В последнее время в Корее появилась тенденция роста количества людей с диагностированными гипертонией, дислипидемией, сахарным диабетом и стеатозом печени, которые не подходят под стандарты диагностирования ожирения. Не сто́ит ли нам изменить отечественные стандарты диагностики ожирения, чтобы проводить профилактику и предотвращать заболевания, приводящие к сосудистым осложнениям, или лечить их на ранних стадиях?
Согласно данным британской сети врачей первичной медико-санитарной помощи, риск развития ожирения у белых людей проявляется при ИМТ 30 (это критерий для диагностирования ожирения), в то время как у выходцев из Южной Азии при ИМТ 23,9, у китайцев – при 26,9, у чернокожих – при 28,1, то есть он отличается в зависимости от расы (рис. 3)[12]. В Японии 60 % тех людей, кому диагностировали диабет, имели ИМТ ниже 25[13]. Безусловно, азиаты более восприимчивы к негативному влиянию увеличения жировых отложений, чем белокожие.
Рисунок 3
С точки зрения управления ожирением как фактором риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний диагностики ожирения только на основании ИМТ будет недостаточно. Поскольку сам по себе ИМТ не демонстрирует таких расовых различий, его сложно рассматривать как хороший показатель для прогнозирования риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Худой с ожирением, но здоровый толстяк?
В ходе медицинского осмотра можно узнать много различных показателей: артериальное давление, уровень сахара, холестерина и мочевой кислоты в крови, оценить состояние печени.
Людей с нормальным уровнем этих показателей, то есть не имеющих метаболических заболеваний[17], но страдающих ожирением, в медицинской терминологии называют людьми с метаболически здоровым ожирением. Это люди, которые, судя по ИМТ, страдают ожирением, но не имеют метаболического синдрома или инсулинорезистентности. Хотя это будет и неуместно, давайте называть такого человека здоровым толстяком – такая ситуация часто бывает темой комедийных номеров в телепередачах. Причина, по которой такого человека называют толстым, заключается в том, что слово «жирный» скрывает в себе значение заболевания.
И наоборот, есть люди, не страдающие ожирением, согласно диагностическим критериям ИМТ, но имеющие метаболический синдром или инсулинорезистентность. Такие случаи называют метаболически нездоровым нормальным весом. Телосложение большинства людей с «худым ожирением» отличается небольшой мышечной массой и выступающим животом.
Есть итоги исследования, где ясно показан предел ИМТ как критерия для диагностирования ожирения у худых людей с ожирением и у здоровых полных людей. Результаты исследования на основе материалов Национального медицинского страхования Республики Корея были следующими[14]. Исследователи наблюдали за 323 175 взрослыми людьми в течение восьми лет, разделив их на четыре группы в зависимости от того, страдали они ожирением или нет и имели ли они какие-либо заболевания. Получающие лечение от гипертонии, диабета или дислипидемии были выделены в группу «нездоровых», а тех, кто такого лечения не получал, выделили в группу «здоровых». Всех участников разделили на группу с ожирением (ИМТ более 25) и группу с нормальным весом (ИМТ менее 25). Согласно классификации, группа с нормальным весом без заболеваний составила 53,4 %, группа с ожирением без заболеваний – 16,5, группа с нормальным весом с заболеванием – 17,3 и группа с ожирением и с заболеванием – 12,7 %. Таким образом, 17,3 % участников исследования составляли худые люди с ожирением, и 16,5 % – здоровые толстяки.
Как вы думаете, какова была разница между худыми людьми с ожирением и здоровыми толстяками спустя восемь лет?
Критерии и определение ожирения
Опираясь на данные о смертности, можно констатировать, что у людей с «худым» типом ожирения риск смерти на 28 % выше, чем у здоровых людей с нормальным весом. Даже если ИМТ в норме, у людей с «худым ожирением» есть вероятность возникновения проблем со здоровьем в будущем. При этом у здоровых толстяков риск смерти, наоборот, был ниже на 19 %. И как это объяснить?
На самом деле, это исследование, как мне кажется, имеет ограничения в интерпретации, поскольку критерии диагностирования метаболических заболеваний для больных участников были установлены слишком строго. Тем не менее мы можем получить представление об ограничениях использования ИМТ в качестве критерия для диагностирования ожирения.
Если ранняя диагностика ожирения важна для снижения риска осложнений заболевания и смертности, то диагностирование ожирения просто на основании ИМТ имеет явные проблемы.
Необходимо лечить «метаболически нездоровый вес»
Известно, что примерно 25 % людей с диагностированным ожирением относятся к здоровым толстякам с метаболически здоровым ожирением. Особенности таких людей – относительно высокая мышечная масса, распределение жира преимущественно в подкожной жировой зоне, относительно низкий уровень висцерального жира. Стеатоза печени, разумеется, также нет.
Количество случаев ожирения сильно различается в зависимости от страны и составляет от 5 до 45 %. Что ни говори, но вместо диагностирования ожирения людям, которые выглядят толстыми, с точки зрения лечения и профилактики хронических заболеваний важнее было бы выявление на ранних стадиях «худого ожирения» у людей с весом в пределах нормы.
Согласно результатам исследования, в котором на протяжении 18 лет наблюдались 2683 женщины в постменопаузе с ИМТ менее 25 и весом в пределах нормы, участницы с большим количеством жировых отложений в области живота имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако независимо от наличия жировых отложений в области живота, женщины с низким количеством жировых отложений на бедрах также имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний[15].
У большинства людей распределение жира в теле меняется с возрастом, это особенно часто встречается у женщин после менопаузы, когда в их организме активно начинает накапливаться висцеральный жир, а из-за низкой физической активности мышечная масса уменьшается.
Однако ИМТ, рассчитанный по массе тела, не может выявить пациентов из группы повышенного риска, так как риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний повышается даже при нормальном весе, если количество жировых отложений низкое в тех местах, где они должны быть (ягодицы, бедра), и высокое там, где не должны (живот, область висцерального жира).
Кроме того, если человек
