Echinococcus granulosus sensu lato (кистозный эхинококкоз)
Примерно 60–75 % случаев КЭ – случайные находки, особенно на ранних стадиях инфекции. Большинство случаев КЭ диагностируются во взрослом возрасте. Кисты эхинококка могут возникать во всех органах, но чаще всего поражают печень (70 %), легкие (20–30 %) или и то и другое. В зависимости от местоположения и размера проявлений симптомы возникают в результате сдавления или смещения здоровой ткани образованной кистой. Соответственно, у пациента могут возникнуть дискомфорт в верхней части живота и билиарная обструкция, вызванная цистобилиарным свищом, что приводит к желтухе и/или холангиту. Дальнейшие осложнения включают разрыв кисты, вызывающий лихорадку, крапивницу, эозинофилию и анафилаксию.
Диагностика КЭ в первую очередь основана на методах визуализации. Ультразвуковое исследование – стандартный метод диагностики. Анализ крови на антитела к эхинококку может быть полезен для подтверждения диагноза КЭ в неясных случаях, но имеет изменчивую чувствительность: часто при молодых, неактивных или внепеченочных кистах антител может не быть, тогда как даже после операционного удаления паразитарной кисты в течение многих лет сохраняются положительные антитела.
Лечение печеночного КЭ направлено на полное устранение жизнеспособных паразитарных клеток. Для достижения этих целей не существует универсального подхода, и соответствующее клиническое ведение базируется на характеристиках болезни (стадия кисты, количество, размер, расположение и наличие осложнений). В настоящее время доступны четыре различных варианта ведения: a) хирургическое вмешательство, б) чрескожная пункция и лечение, в) медикаментозное лечение антигельминтными препаратами (бензимидазол, возможно в сочетании с празиквантелом) и г) наблюдение неактивных кист.
Echinococcus multilocularis (альвеолярный эхинококкоз)
Человеческий альвеолярный эхинококкоз (АЭ) – самый летальный паразитарный зооноз в Европе. При отсутствии лечения смертность в течение десяти лет может достигать 90 %. Основные факторы риска развития АЭ в Европе – это профессия фермера, наличие собаки/кошки и увлечение садоводством. Кроме того, чаще рискуют люди с иммунодефицитом, у которых наблюдаются атипичные проявления.
Из-за медленного роста личинок АЭ первые симптомы могут проявиться только через несколько лет после заражения. Часто болезнь обнаруживают в возрасте старше 50 лет. Ранние симптомы в основном неспецифичны, включая усталость, боли в животе или желтуху. Треть всех случаев протекает бессимптомно и диагностируется случайно. На момент постановки диагноза паразитарные поражения печени часто оказываются обширными. Распространенные осложнения – тромбоз воротной вены с последующей портальной гипертензией и обструкцией (закупоркой) желчных протоков.
Диагностика сложна. Наличие антител в этом случае тоже не означает наличие активной инфекции. Кроме того, возможны перекрестные реакции с КЭ. Часто необходимо гистологическое исследование, то есть проведение толстоигольной биопсии образования АЭ под ультразвуковым контролем. Для выявления метастазов может быть полезным проведение ПЭТ-компьютерной томографии. Лечебный подход состоит из полного удаления всех поражений хирургическим способом с последующим двухлетним курсом бензимидазола. Увы, у многих пациентов после постановки диагноза АЭ неоперабельна из-за поражения сосудов печени или желчных протоков – таким пациентам требуется длительный, в основном пожизненный, прием бензимидазола.
Трематоды печени, или сосальщики
Fasciola hepatica и Fasciola gigantica
Фасциолез вызывается плоскими червями Fasciola hepatica и Fasciola gigantica. Это широко распространенный зооноз, и жвачные животные служат его естественными основными хозяевами. Фасциолез человека чаще встречается в сельской местности, где распространены овцеводство и скотоводство. Экскременты животных содержат яйца, которые при попадании в пресную воду вылупляются и заражают водных улиток, их промежуточных хозяев. После созревания и размножения личинки попадают в воду и развиваются в метацеркарии, которые инкапсулируются и прикрепляются к водным растениям. Заражение человека происходит через употребление термически необработанных водных растений (например, кресс-салат) или тех, которые нуждаются в частом поливе и удобряются экскрементами животных, а также через загрязненную питьевую воду.
На основании патофизиологии фасциолез можно разделить на две стадии. В острой фазе (первые два месяца заражения) личинки мигрируют через брюшную полость и проникают в капсулу печени, вызывая местное воспаление. Симптомы включают боль в верхней части живота, лихорадку, тошноту, сыпь или артралгию (в некоторых случаях). В это же время могут повышаться печеночные сывороточные тесты, а на УЗИ может не наблюдаться специфических признаков. В этот момент способны помочь анализы крови на антитела к паразиту, которые обладают хорошей чувствительностью.
Вторая стадия характеризуется тем, что взрослые паразиты оседают во внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре. Заражение может протекать бессимптомно или вызывать недомогание, дискомфорт в животе или обструкцию желчных путей. При хронических инфекциях подвижный паразит может быть обнаружен при УЗИ в желчном пузыре или главных желчных протоках, а его яйца – в составе желчи (например, при микроскопии желчи после дуоденального зондирования) или кале.
Фасциолез излечим. В терапии используют триклабендазол или нитазоксанид. В случае обструкции желчных протоков для извлечения сосальщиков может проводиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini и Opisthorchic felineus
Так называемые малые печеночные сосальщики, принадлежащие к семействам Clonorchis и Opisthorchis, в основном распространены в Азии. В России наиболее интенсивные показатели заболеваемости описторхозом зарегистрированы на территории Западной Сибири, в районах Ямало-Ненецкого автономного округа, Кемеровской области, в южных районах Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа и в северных районах Омской области.
Жесточайшая правда для эндемичных районов описторхоза: у одного из шести человек, инфицированных O. viverrini, развивается рак желчных путей – холангиокарцинома (ХКЦ).
Яйца выделяются в пресную воду с фекалиями собак, кошек, птиц, рептилий или других окончательных хозяев, а затем личинки вылупляются и заражают водных улиток, своих первых промежуточных хозяев. Размножившиеся личинки покидают улитку и поражают своего второго промежуточного хозяина, которым часто выступает рыба. После употребления в пищу такой рыбы (чаще всего плохо приготовленной) личинки высвобождаются в пищеварительном тракте окончательного хозяина и мигрируют в желчные протоки печени. Соление, сушка, маринование или кратковременное замораживание не влияют на жизнеспособность личинок.
В острой фазе клинические признаки зависят от количества сосальщиков и варьируются от бессимптомных инфекций до болей в верхней части живота. После созревания сосальщиков в хронической фазе заболевания боли могут либо исчезнуть, либо сохраниться с потенциально серьезными осложнениями, такими как желчнокаменная болезнь, холангит и панкреатит. Clonorchis sinensis предположительно связан с рецидивирующим пиогенным холангитом, заболеванием, которое встречается только в Юго-Восточной Азии (и потому также называется восточным холангиогепатитом).
