Слепой ведет слепого

А что насчет диабетических осложнений? Две причины не болеть диабетом – это риск лишиться зрения и необходимость диализа. Реверсия диабета с помощью бариатрической хирургии может улучшить работу почек580, но при этом, что удивительно, не останавливает проявление581 или прогрессирование диабетической потери зрения582. Возможно, причина в том, что бариатрическая операция влияет на объем, но не на качество питания. Это напомнило мне об известном исследовании, которое было описано в «Медицинском журнале Новой Англии» и включало несколько тысяч диабетиков, отобранных случайным образом для участия в интенсивной программе по изменению образа жизни с целью снижения веса. Через 10 лет исследование было прекращено досрочно, поскольку диабетики не стали жить дольше и сердечных приступов у них не стало меньше583. Это может быть связано с тем, что они продолжали питаться вредными для сердца продуктами, просто ели их в меньшем количестве.

Существует диета, которая точно обращает вспять диабетическое заболевание глаз: рисово-компотная диета Кемпнера. Больше полувека назад Уолтер Кемпнер из Университета Дьюка доказал, что разработанная им растительная диета с крайне низким содержанием натрия, холестерина и животного белка помогает обратить не только прогрессирующую сердечную и почечную недостаточность584, но и диабетическую ретинопатию, причем к некоторым пациентам, которые раньше не могли прочитать даже газетные заголовки, возвращалось нормальное зрение585.

Как лечат диабетическую ретинопатию сейчас? Интравитреальными препаратами, то есть лекарствами, которые вводят прямо в глазное яблоко. Если не сработает, всегда есть панретинальная лазерная фотокоагуляция, при которой почти всю заднюю часть глазного яблока586 покрывают лазерными ожогами в надежде, что оставшиеся небольшие фрагменты получат большой приток крови587. Когда я смотрю на это и на работу Кемпнера, то не могу не думать том, что история повернула вспять. Полвека назад можно было рассчитывать только на варварскую операцию типа «выжги глаз», но, к счастью, с тех пор мы узнали, что потерянное зрение можно вернуть просто с помощью питания. И все же медицина предпочла об этом забыть.

Кемпнер также показал, что массивное ожирение можно скорректировать «без радикального вмешательства», доказав, что люди могут сбросить десятки килограммов, просто изменив образ жизни и не прибегая к госпитализации, лекарствам или операциям588. Предложенная им диета радикальна сама по себе (и однозначно должна проводиться только под наблюдением врача)589, но по крайней мере не требует разрезания и вырезания внутренних органов. «Несмотря на то что хирургия демонстрирует устойчивую эффективность, – пишет учредительный директор Научно-исследовательского центра профилактики Йель-Гриффин, – необходимость перестраивать естественную анатомию желудочно-кишечного тракта вместо того, чтобы эффективнее использовать ноги и вилки [физические упражнения и диеты], выглядит как издевательство»590.

Тяжелее чем кажется

Насколько устойчиво снижение веса при бариатрической операции? За год или два после процедуры большинство пациентов с обходным желудочным анастомозом в конце концов набирают часть сброшенного веса591, но по прошествии 5 лет три четверти сохраняют вес как минимум на 20 % меньше исходного592. Например, тот, кто начинает со 130 килограммов, за 2 года после бариатрической операции худеет до 80 килограммов, что соответствует лишнему весу, а потом снова возвращается к ожирению с весом 94 килограмма593. Это происходит из-за дробного питания – поскольку после операции переедать трудно, те, кто раньше страдал компульсивным перееданием, начинают есть помалу, но зато постоянно594. Через 6 лет после операции эпизоды нарушенного питания продолжают описывать около половины пациентов с обходным желудочным анастомозом595. Один специалист по детскому ожирению говорит, что «видел многих пациентов, которые измельчают шоколадные плитки в блендере с небольшим количеством сливок, просто чтобы обойти технические препятствия», такие как желудочный бандаж596.

Реклама бариатрической хирургии пестрит невероятными историями успеха с «романтическим финалом в духе сказки про Золушку» 597, как сказал один рекламный аналитик. Возможно, именно поэтому пациенты часто переоценивают количество килограммов, которые они смогут скинуть, и недооценивают трудность процесса восстановления598. Операция требует кардинальных изменений пищевых привычек – нужно есть медленно, небольшими кусочками, тщательно пережевывая пищу. Желудок, который раньше был объемом с два грейпфрута, после ушивания становится размером с половинку апельсина, а после желудочного анастомоза или бандажа – с половинку крупной сливы599.

Легко представить, как страдает психическое состояние пациентов, когда сброшенный после операции вес возвращается, – они начинают думать, что упустили свой последний шанс600. Это может объяснить, почему они подвергаются повышенному риску депрессий601 и суицидов602. Серьезная степень ожирения увеличивает вероятность возникновения суицидальной депрессии сама по себе603, но даже с тем же весом у тех, кто подверг себя операции, риск возрастает604. Пациенты бариатрических хирургов в 4 раза больше подвержены суицидам, чем люди с тем же ИМТ, того же возраста и пола, которым не делали такие операции605. И наконец, самое убедительное: анализ восприятия отражения в зеркале до и после операции показал, что после операции возрастает риск серьезных самоповреждений у тех же пациентов606.

Почти каждый пятидесятый пациент бариатрических хирургов в конце концов попадает в больницу из-за самоповреждения или попытки суицида607. Более того, эта цифра учитывает только подтвержденные случаи самоповреждения и не включает замаскированные попытки608 вроде передозировки лекарств «без определенного намерения»609. Такие пациенты также имеют повышенный риск «случайной смерти»610, хотя отчасти он может быть связан с изменениями в метаболизме алкоголя. Когда пациенты с желудочным анастомозом выпивают, например, две рюмки водки, из-за того что их анатомия изменилась, уровень алкоголя в крови подскакивает намного выше нормы, разрешенной для водителей, за считаные минуты611. При этом неясно, играет ли это какую-то роль в том, что во время второго года после операции распространение проблем с алкоголем у пациентов вырастает на 25 %612.

Тяжело приходится и тем, кому удалось сбросить лишние килограммы и удержаться в новом весе. За 10 лет после операции, несмотря на повышение качества жизни с точки зрения здоровья, общее психическое состояние значительно ухудшается по сравнению с уровнем до хирургического вмешательства даже у тех, кто худеет сильнее всего613. При этом принято считать, что бариатрическая хирургия – для «читеров»614, для тех, кто ищет «легких путей», выбирая для снижения веса способ, который требует «меньше всего